УДК 618.2
ПОВЫШЕНИЕ СОДЕРЖАНИЯ ГОМОЦИСТЕИНА В ПЛАЗМЕ КРОВИ БЕРЕМЕННЫХ ЖЕНЩИН КАК ФАКТОР РИСКА РАЗВИТИЯ               ПЕРИНАТАЛЬНЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ
М. А. Арешкина, Л. В. Зозуля
Кубанский государственный университет, г. Краснодар, Россия

Для выявления риска образования тромбов, генерализованной патологии сосудов во второй половине беременности, гестозов, пороков развития у плода назначается лабораторный тест на гомоцистеин. В случае повышения его содержания возможен риск развития сосудистых заболеваний, нарушений плацентарного кровообращения, что становится причиной невынашиваемости, также вероятно возникновение выкидышей, аномалий развития нервной трубки или внутриутробной гибели плода.

Гомоцистеин – серосодержащая аминокислота, обмен которой неразрывно связан с обменом метионина и цистеина. При высоком уровне гомоцистеина во время беременности увеличиваются риски возникновения тяжелых осложнений: преэклампсии и эклампсии, гестозов, преждевременной отслойки плаценты, выкидышей, аномалий развития нервной трубки и внутриутробной гибели плода (Алехина, 2020).
Гипергомоцистеинемия (ГГЦ) наблюдается при дефиците фолиевой кислоты, витаминов В6 и В12 и при поломках в генах фолатного цикла. К другим причинам, повышающим риск развития ГГЦ, относятся: образ жизни (курение, алкоголь, гиподинамия), сочетанные заболевания (патология желудочно-кишечного тракта, почечная недостаточность, сахарный диабет), а также прием некоторых лекарств.
Гомоцистеин способен оказывать прямое цитотоксическое действие на эндотелий артерий, кроме того, он активирует систему свертывания крови, что приводит к изменению показателей гемостаза. 
В России ГГЦ выявляется у 22 % беременных и служит одной из причин формирования пороков нервной трубки плода (27,4 % случаев) (Плескач, 2018).
Неблагоприятное воздействие ГГЦ на эндотелий и эластические свойства сосудов могут вызвать уже в ранние сроки беременности нарушение плацентации и расстройство фетоплацентарного кровообращения, результатом которого может стать развитие осложнений беременности (Кузнецова, 2014).
Таким образом, определение уровня гомоцистеина должно использоваться в пренатальной диагностике пороков развития центральной нервной системы, сердца и других аномалий у плода. В обязательном порядке следует проверять уровень гомоцистеина у пациенток с отягощенным акушерскими анамнезом. 
Материал и методы исследования 
Материалом исследования служили плазма и сыворотка крови беременных женщин в возрасте 21-43 лет, взятая в I триместре. Были сформированы две группы исследования: первую составили женщины с ГГЦ на фоне дефицита фолиевой кислоты (27 человек), вторую – женщины с ГГЦ на фоне нормального содержания фолиевой кислоты (13 человек). Группу контроля составили беременные женщины в I триместре без ГГЦ (40 человек).
Определение гомоцистеина, фолиевой кислоты (B9) и витамина B12 проводилось с помощью иммунохимического анализатора ARCHITECT i2000SR. Для определения общего холестерина, ЛПНП и ЛПВП использовали биохимический анализатор AU480. С помощью коагулогического анализатора CS‑2000i/CS‑2100i определяли показатели гемостаза – активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ), протромбиновое время (ПТВ), D-димер, фибриноген.
Результаты и обсуждения
Биохимические показатели крови беременных женщин в I триместре приведены в табл. 1. Наиболее выраженные изменения (p<0,01) выявлены для показателей гомоцистеина и фолиевой кислоты, также значимое отличие при p<0,05 от группы контроля выявлено в значении витамина B12. Дефицит фолиевой кислоты и низкое содержание витамина B12 затрудняют реакцию метилирования гомоцистеина, что приводит к развитию ГГЦ. В норме метионинсинтаза и витамин B12 в качестве ее кофермента способствуют переносу с метилтетрагидрофолата метильной группы на гомоцистеин с образованием метионина и тетрагидрофолата, тем самым снижая его содержание в организме (Кузнецова, 2014).
В группе женщин с ГГЦ на фоне нормальной концентрации фолиевой кислоты патология обусловлена полиморфизмами в генах фолатного цикла, которые обуславливают трансформацию фолиевой кислоты в ее активную форму, циркулирующую в организме в комплексе с белками. 5‑Метилтетрагидрофолат участвует в переводе гомоцистеина в метионин, а в связи с его дефицитом данная функция не осуществляется, что приводит к развитию ГГЦ. Достоверное повышение относительно группы контроля установлено в значении гомоцистеина (p<0,01), а достоверные отклонения при p<0,05 от группы контроля выявлены в значении фолиевой кислоты, средняя концентрация витамина B12 оставалась в пределах референсных значений.
Таблица 1
Биохимические показатели крови женщин в I триместре беременности

Показатель	ГГЦ на фоне дефицита фолиевой кислоты	ГГЦ на фоне             нормальной    концентрации фолиевой кислоты	Группа      контроля	Референсные значения	
Гомоцистеин, мкмоль/л 	19,27±1,25**	18,18±1,24**	7,02±0,21	4,6-12,4	
Фолиевая  кислота, нмоль/л 	3,7±0,26**	8,4 ± 0,22*	10,54±0,31	7,2-15,4	
Витамин B12, пг/мл	362,07±32,02*	414,92±30,89	598,67±17,26	208-963,5	
ЛПНП, ммоль/л	3,03±0,14	3,27±0,16	2,16±0,09	менее 3,5	
ЛПВП, ммоль/л	1,32±0,07	1,29±0,09	1,57±0,02	0,9-1,9	
Холестерин, ммоль/л	5,14±0,18	5,48±0,34	3,28±0,09	3,6-5,2	
Примечания
* – статистически достоверные отличия группы исследования от группы контроля при p<0,05;
** – статистически достоверные отличия группы исследования от   группы контроля при p<0,01	

В исследуемых группах не наблюдалось серьезных нарушений липидного обмена, сопряженного с ГГЦ, поэтому показатели ЛПНП и ЛПВП не являются клинически значимыми, а показатель холестерина повышен незначительно в связи с его физиологическими изменениями во время беременности.
При изучении показателей, являющиеся маркерами тромбозов и активности фибринолиза, выявлено, что в обеих группах исследования АЧТВ и ПТВ соответствуют референсным значениям и не являются клинически значимыми (табл. 2). Содержание D-димера и фибриногена достоверно повышено в сравнении с группой контроля (p<0,05), что свидетельствует об активации свертывающей системы и повышении рисков образования тромбов.
Таблица 2
Показатели гемостаза у женщин в I триместре беременности

Показатель	ГГЦ на фоне дефицита фолиевой кислоты	ГГЦ на фоне             нормальной    концентрации фолиевой кислоты	Группа      контроля	Референсные значения	
АЧТВ, с	28,63±0,94	27,09±1,59	28,61±0,6	21-35	
ПТВ, с	13,34±0,2	13,01±0,26	13,08±0,13	11-15	
D-димер, нг/мл	483,38±64,4*	471,38±73,78*	282,22±15,5	250-500	
Фибриноген, г/л	4±0,098*	4,17±0,09*	3,23±0,08	2,00-3,5	
Примечания
* – статистически достоверные отличия группы исследования от группы контроля при p<0,05;
** – статистически достоверные отличия группы исследования от   группы контроля при p<0,01	

Беременность при ГГЦ осложняется множеством различных патологий, в связи с этим нами было проведено изучение исходов предыдущих беременностей в исследуемых группах (табл. 3).
В группе женщин с ГГЦ на фоне дефицита фолиевой кислоты в анамнезе патологии беременности были выявлены у 27 женщин (100 %). В группе женщин с ГГЦ на фоне нормальной концентрации фолиевой кислоты (13 человек), в анамнезе патологии беременности наблюдались в 92,3 % случаев. В группе контроля у всех 40 женщин были предыдущие беременности, в анамнезе патологии установлены у 15 человек (37,5 %). В исследуемых группах у женщин некоторые патологии (замершие беременности на разных сроках, самопроизвольные выкидыши) встречались в ходе нескольких беременностей. Так, случаи потери плода и течение беременности с осложнениями существенно чаще наблюдались в группах исследования, чем в группе контроля. Поэтому в течение беременности женщинам с ГГЦ назначаются поливитаминные комплексы группы B, способствующие нормализации уровня гомоцистеина, фолиевой кислоты и витамина B12.
Таблица 3
Исходы предыдущих беременностей у женщин в исследуемых группах

Группа	Замершие беременности	Самопроизвольные выкидыши	Отслойка плаценты	Фетоплацентарная недостаточность	Антенатальная гибель плода	
	I триместр	II триместр					
ГГЦ с дефицитом фолиевой кислоты	26	4	16	11	9	4	
ГГЦ с нормальной концентрации фолиевой кислоты	11	3	10	7	3	–	
Группа      контроля	12	2	2	2	–	–	

Таким образом, своевременное выявление гипергомоцистеинемии на этапе предгравидарной подготовки и в процессе беременности позволяет вовремя начать коррекцию уровня гомоцистеина в крови, восполнение дефицитов витаминов группы B и стабилизацию системы гемостаза, тем самым снизив количество патологий плода и осложнений во время беременности. 
Библиографический список
Алехина А. Д., Подорова Л. А. Гипергомоцистеинемия (ГГЦ) как фактор риска тромботического события, 2020. С. 152-153.
Кузнецова И. В., Коновалов В. А. Фолиевая кислота и ее роль в женской репродукции, 2014. С. 17‑32. 
Плескач Е. С., Романенко Н. М. Гипергомоцистеинемия и энтеропатия в патогенезе «синдрома потери плода», 2018. С. 111‑116.